Если развитие диабетического кетоацидоза идет медленней, то у части больных успевают развиться гиповолемия и гипокалиемия как следствия полиурии. Второй механизм развития гипокалиемии у больных с диабетическим кетоацидозом - это действие на почки высокой действующей концентрации минералкортикоидов, секреция которых растет в ответ на снижение объема внеклеточной жидкости.
У больных с диабетическим кетоацидозом часто выявляют гипонат-риемию, которую вызывают:
♦ рост концентрации глюкозы во внеклеточной жидкости как фактор перемещения воды из клеток во внеклеточный жидкостной сектор. Вода выходит из тех клеток, в которые глюкоза проникает только при нормальном действии на них инсулина и ненарушенной клеточной реакции на эффект гормона;
♦ потери натрия и воды организмом вследствие полиурии, которые восполняются только растворами гипоосмоляльными относительно внеклеточной жидкости.

Гипонатриемия может быть звеном патогенеза комы вследствие обострения сахарного диабета. Причина гипонатриемии - это снижение почечного клиренса свободной воды из-за диабетической нефропатии. Если во внеклеточном пространстве концентрация катиона натрия падает, то вода устремляется в церебральные нейроны, что ведет к их отеку.
Диабетическая кома - это потеря сознания вследствие обострения инсулинзависимого сахарного диабета. Диабетическую кому вызывают:
♦ метаболический кетоацидоз, который всегда выступает звеном патогенеза диабетической комы;
♦ артериальная гипотензия вследствие падения сократимости сердца, общего периферического сосудистого сопротивления и гиповоле-мии, связанной с полиурией;
♦ гипер- или гипокалиемия;
♦ патологическая реакция нейронов головного мозга на гиперосмо-ляльность, обусловленную гипергликемией;
♦ гипонатриемия.

У диабетической комы нет механизма развития, который можно признать универсальным. Патогенез комы вследствие обострения инсулинзависимого сахарного диабета всегда конкретен и индивидуален. Так, у больного с диабетической нефропатией сердечная недостаточность в основном связана с диабетическим кетоацидозом и гиперкалиемией как следствием инсулинопении или (и) резистентности к инсулину и снижения экскреторной функции почек. Если больной обезвожен вследствие полиурии, то сердечная недостаточность может быть обусловлена не только кетоацидозом и гиповолемией, но и гипокалиемией, вызывающей нарушения сердечного ритма.
Первоочередная цель интенсивной терапии больных в состоянии диабетической комы - это прекращение кетогенеза. Кетогенез приостанавливают введением инсулина. Сначала внутривенно вводят 5-10 единиц инсулина, после чего начинают непрерывную внутривенную инфузию его изоос-моляльного по отношению к плазме раствора со скоростью 2-10 единиц в час. Несмотря на то, что действие инсулина сразу прекращает липолиз, перестройка эндокринного звена регуляции обмена веществ через антикатаболическое и анаболическое действия инсулина происходит не сразу, так как экзогенный инсулин не устраняет мгновенно превалирования на системном уровне эффекта катаболических гормонов антагонистов инсулина. Поэтому из-за персистирования кетогенеза, несмотря на непрерывную инфузию раствора инсулина, концентрация бикарбоната во внеклеточной жидкости остается неизменной длительное время после начала введения гормона. Анионный пробел плазмы возвращается в нормальные пределы в течение 8-10 ч после начала терапии инсулином, что свидетельствует об остановке кетогенеза.

Обычно артериальная гипотензия при систолическом артериальном давлении меньшем, чем 90 мм рт. ст., у больных с диабетическим кетоа-цидозом свидетельствует о дефиците ОВнЖ в результате полиурии. Поэтому таким больным начинают внутривенную инфузию изоосмоляльных по отношению ко внеклеточной жидкости растворов, каждые полчаса вливая в вену 1000 мл, пока систолическое артериальное давление не возрастет до уровня в 100 мм рт. ст. Если уровень гипергликемии под влиянием терапии инсулином и вследствие гемодилюции становится ниже, чем 250 мг/дл, то к инфузируемым растворам для предотвращения ятро-генной гипогликемии добавляют глюкозу в адекватной дозе.
Если гипокалиемия у больного с диабетическим кетоацидозом обусловлена потерями калия вследствие полиурии, то при повышенном диурезе содержание калия в моче больше, чем 20 ммоль/л. При интенсивной терапии таких больных в каждый литр инфузируемых изоосмолярных растворов добавляют 20-40 ммоль калия. Если содержание калия в плазме крови больше, чем 5 ммоль/л, то калий к растворам не добавляют. Несмотря на гиперкалиемию, повышенное содержание калия в моче и поли-урия служат показаниями для добавления 20 ммоль калия в каждый литр вливаемых растворов.

Кроме того, вторичный сахарный диабет может возникать в результате тяжелых и хронических инфекций, воспаления, тяжелой ишемии и инфаркта миокарда, травмы, хирургических вмешательств, отрицательного эмоционального стресса как причин избыточно патогенной активации нейроэндокринной катаболической системы, приводящей к превалированию на системном уровне эффектов катаболических гормонов антагонистов инсулина. В данном случае вторичный сахарный диабет является следствием патологической резистентности к эффекту инсулина на уровне экспрессии генома клеток.
Беременность и побочное действие препаратов на основе эстрогенов, в том числе и пероральных контрацептивов, также могут приводить ко вторичному сахарному диабету через развитие патологической резистентности к действию инсулина на клетки и ткани. Патологическая резистентность по отношению к действию инсулина может быть результатом побочного действия адреномиметиков и препаратов на основе никотиновой кислоты.

Вторичный сахарный диабет - это патологическое возрастание концентрации глюкозы в плазме крови, обусловленное не сахарным диабетом, а другим патологическим состоянием.
Вторичный сахарный диабет может быть следствием патогенно избыточного питания, особенно с высоким потреблением углеводов. Вероятность гипогликемии выше, если переедание происходит одновременно со снижением физической активности.
Снижение образования эндогенного инсулина как причину вторичного сахарного диабета вызывают:
♦ разрушение инсулин-продуцирующих клеток в результате побочного действия таких лекарственных средств как стрептозоцин и пентамидин;
♦ обратимое угнетение секреции инсулина под влиянием лекарственных средств (диазоксид, диуретики из группы тиазидов, фенитоин);
♦ гипокалиемия и (или) гипомагниемия.

Длительное и экстремальное по силе действие неотвратимых раздражителей в качестве стимулов стресса (послеоперационный период в условиях неэффективной анальгезии, состояние вследствие тяжелых ранений и травм, персистирующий отрицательный психоэмоциональный стресс, вызванный безработицей и нищетой, и др.) обуславливает длительную и патогенную активацию симпатического отдела автономной нервной системы и нейроэндокринной катаболической системы. Эти сдвиги регуляции через нейрогенное снижение секреции инсулина и устойчивое преобладание на системном уровне эффектов катаболических гормонов антагонистов инсулина может трансформировать сахарный диабет II типа в инсулинзависимый, что служит показанием к парентеральному введению инсулина.

Выделяют два типа сахарного диабета. От сахарного диабета I типа страдают 10 % больных сахарным диабетом как первого, так и второго типа. Сахарный диабет первого типа называют инсулинзависи-мым не только потому, что больным для устранения гипергликемии необходимо парентеральное введение экзогенного инсулина. Такая необходимость может возникнуть и при лечении больных с неинсулинзависимым сахарным диабетом. Дело в том, что без периодического введения инсулина больным сахарным диабетом I типа у них развивается диабетический кетоацидоз.
Если инсулинзависимый сахарный диабет возникает в результате почти полного отсутствия секреции инсулина, то причина неинсулин-зависимого сахарного диабета - это частично сниженная секреция инсулина и (или) резистентность по отношению к инсулину, то есть отсутствие нормальной системной реакции на высвобождение гормона инсулинпродуцирующими клетками островков Лангерганса поджелудочной железы.

Сахарный диабет в первую очередь характеризуют гипергликемия, то есть патологически высокое содерэюание глюкозы в крови, и другие нарушения обмена веществ, связанные с патологически низкими секрецией инсулина, концентрацией нормального гормона в циркулирующей крови гит представляющие собой следствие недостаточности или отсутствия нормальной реакции клеток-мишеней на действие гормона-инсулина. Как патологическое состояние всего организма сахарный диабет в основном составляют расстройства обмена веществ, в том числе и вторичные относительно гипергликемии, патологические изменения микрососудов (причины ретино- и нефропатии), ускоренный атеросклероз артерий, а также нейропатия на уровне периферических соматических нервов, симпатических и парасимпатических нервных проводников и ганглиев.

Концентрация свободной глюкозы в клетках значительно выше ее содержания во внеклеточном секторе. Известно, что скорость переноса глюкозы через наружную клеточную мембрану мио- и адипоцитов представляет собой детерминанту интенсивности фосфорилирования глюкозы в клетках. D-глюкоза и другие сахара проникают в клетки путем облегченной диффузии, опосредованной переносчиком. Инсулин усиливает трансмембранный перенос глюкозы, увеличивая число переносчиков, активно функционирующих на уровне плазматической мембраны. Недостаточная концентрация нормального инсулина в циркулирующей крови, нарушения взаимодействия гормона со своим рецептором приводят к снижению числа переносчиков глюкозы, функционирующих на уровне плазматической мембраны. В результате падает транспорт глюкозы в клетки жировой и мышечной ткани, что повышает содержание глюкозы во внеклеточном пространстве и обуславливает гипергликемию.
Инсулин не усиливает облегченной диффузии глюкозы в гепатоци-ты, но увеличивает приток глюкозы в дифференцированные клетки печени через рост активности в них глюкокиназы, одного из ключевых ферментов гликолиза, превращающего глюкозу в глюкозо-6-фосфат. Инсулин, стимулирующий экспрессию гена данного энзима, повышает содержание глюкокиназы в гепатоцитах, что интенсифицирует гликолиз и снижает содержание свободной глюкозы в клетках печени. В результате растет свободная диффузия глюкозы из внеклеточного сектора в гепатоциты. При инсулинопении или патологической резистентности по отношению к инсулину на уровне гепатоцитов в них падает фосфорили-рование глюкозы. В результате растет содержание свободной глюкозы в дифференцированных клетках печени и падает ее свободная диффузия в гепатоциты. Это повышает содержание глюкозы во внеклеточном секторе и служит одним из факторов гипергликемии у больных сахарным диабетом.