У здорового человека низкомолекулярные (относительная молекулярная масса не более 40000) белки сыворотки крови (бета-два-микрогло-булин, лизоцим и др.) незатрудненно попадают в состав ультрафильтрата и реабсорбируются настолько эффективно, что с мочой выводится лишь ничтожное их количество. При заболеваниях, в основе которых лежит преимущественно повреждение канальцев нефрона, реабсорбция этих белков снижается, и они появляются в составе конечной мочи в большем количестве, то есть развивается канальцевая протеинурия. При этом экскреция альбумина почти не возрастает, и протеинурия находится на уровне 1-3 г/сутки. Канальцевая протеинурия обычно не снижает коллоидно-осмотического давления плазмы крови, так как содержание альбумина в крови остается на прежнем уровне. В ответ на потерю с конечной мочой низкомолекулярных белков сыворотки крови в плазме крови растет концентрация некоторых белков, миоглобина, белка Бенс-Джонса, который предположительно можно считать димером, состоящим из двух легких цепей, и др.

Если дисфункции на уровне канальцев нефрона обуславливают преобладание объемной скорости ультрафильтрации и поступления протеинов сыворотки в просвет канальцев над общей реабсорбционной способностью почек, то возникает протеинурия, которую называют фильтрационной.
При нормальном функционировании нефронов альбумины и глобулины поступают в состав ультрафильтрата в незначительном количестве. Эндотелиоциты почечных капилляров образуют первый барьер на пути фильтрации альбуминов и глобулинов из просвета канальцев в мочевое пространство (рис. 22.1). Диаметр пор этого барьера составляет около 100 нм. Клетки крови задерживаются эндотелиальным барьером, но большинство белков проходит через него. Базальная мембрана почечных клубочков препятствует попаданию в ультрафильтрат молекул с относительной молекулярной массой более 100000. Поверхность базальной мембраны клубочков, непосредственно контактирующая с ультрафильтратом, соприкасается с отростками висцеральных клеток эпителия клубочков (подоцитов). Эти отростки формируют множество каналов, по которым молекулы, прошедшие через эндотелиальный барьер, попадают в ультрафильтрат. Отрицательно заряженные молекулы, альбумины и др., фильтруются по этим каналам с большим трудом, чем нейтральные или положительно заряженные молекулы. Эту избирательность фильтрации связывают с действием отрицательно заряженных гликопротеинов, выстилающих поверхность отростков подоцитов. Так как альбумин заряжен также отрицательно, то отрицательно заряженные участки молекул гликопротеинов отталкивают отрицательно заряженные участки молекул альбуминов, что затрудняет их фильтрацию по каналам базальной мембраны.

Болезни, при которых разрушаются фильтрационные барьеры клубочков (гломерулонефриты и др.) ведут к протеинурии, которую называют клубочковой. Если разрушение эндотелиального фильтрационного барьера клубочков приводит к появлению в конечной моче значительных количеств клеток крови, то констатируют возникновение гематурии. Гематурия вследствие поражения клубочков не является изолированной, то есть развивается одновременно с клубочковой протеинурией.
Можно предположить, что поражение клубочков, которое в основном состоит из патологических изменений полианионных гликопротеинов, выстилающих поверхность отростков подоцитов, будет скорее всего сопровождаться избирательной потерей с мочой отрицательно заряженных белков, альбуминов и др. Поражение, захватывающее всю базальную мембрану клубочков, приводит к появлению в составе конечной мочи протеинов с молекулами более крупными по размерам и массе, чем молекулы альбуминов.

В начальной стадии острого гломерулонефрита почки выделяют незначительное количество концентрированной мочи. Это свидетельство компенсаторной интенсификации экскреции осмолей малым числом пока еще интактных нефронов. Гипертензия при остром гломерулонефрите в первую очередь связана с патологическим возрастанием объема внеклеточной жидкости и с реакцией на уремию, а не с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Отеки при остром гломерулонефрите обусловлены ростом объема внеклеточной жидкости. При быстром развитии нефротического синдрома свою роль в возникновении отеков играет падение коллоидно-осмотического давления плазмы крови.

Секреция креатинина в просвет канальцев нефрона в физиологических условиях минимальна и существенно не влияет на очищение от него плазмы крови, которое в основном происходит через фильтрацию в почечных клубочках. Данное вещество незатрудненно фильтруется через гломерулярные барьеры. Креатинин не реабсорбируется из просвета канальцев. Кроме того, креатинин не подвергается трансформациям в ходе биохимических реакций. Поэтому клиренс эндогенного креатинина, который высвобождается во внутреннюю среду в ходе обмена веществ, представляет собой надежный критерий скорости клубочковой фильтрации при многих болезнях и патологических состояниях.
Клиренс эндогенного креатинина (КЭК), который в физиологических условиях почти идентичен СКФ, рассчитывают в соответствии со следующей формулой:
КЭК=(конц. креатинина в моче)х(объемная скорость мочеотделения)/КК
Нормальный диапазон колебаний КЭК у мужчин составляет 97-137 мл/мин/1,73 м2 площади тела, а у женщин - 88-128 мл/мин/1,73 м2.

Креатинин - это продукт, образование которого из креатина миоцитов не зависит от активности какого-либо фермента. Скорость образования креатинина в организме здорового человека находится на относительно постоянном уровне и представляет собой прямую функцию общей массы мышц организма. Содержание креатинина во внутренней среде увеличивает повышенное потребление жареного мяса. При обычной и сбалансированной диете концентрация креатинина в сыворотке крови представляет собой надежный критерий СКФ.
КК растет без падения СКФ в результате побочного действия аспирина, спиронолактона и других лекарственных веществ, угнетающих секрецию креатинина в просвет канальцев нефрона. КК снижается по ходу онтогенеза параллельно со снижением общей массы скелетных мышц. Если длительное голодание снижает массу произвольных мышц, то образование креатинина падает, и концентрация креатинина в сыворотке крови уменьшается без какого-либо снижения СКФ.

СКФ представляет собой прямую функцию числа нормально функционирующих и патологически не измененных нефронов, то есть в функциональном и структурном отношениях интактной массы почечной паренхимы. При большинстве хронических заболеваний почек СКФ неуклонно снижается из-за все большей потери почками нормальных нефронов. В клинической практике для оценки степени снижения СКФ как критерия тяжести заболеваний почек и почечной недостаточности определяют величины следующих показателей, находящиеся в прямой связи со скоростью клубочковой фильтрации:
♦ концентрацию азота мочевины в крови (АМК);
♦ концентрацию креатинина в сыворотке крови (КК);
♦ клиренс эндогенного креатинина (КЭК).
Катаболизм аминокислот в печени происходит с образованием аммиака, который после биохимической трансформации в мочевину определяют как азот мочевины крови. Азот мочевины крови незатрудненно проходит через фильтрационные барьеры нефронов. У здорового человека часть азота мочевины крови, попавшего в состав ультрафильтрата, (примерно 50 %) затем возвращается во внутреннюю среду, то есть реабсор-бируется из просвета канальцев. Масса азота мочевины крови, которая реабсорбируется из просвета канальцев, находится в обратной связи со скоростью мочеотделения. Поэтому у больных с преренальными почечной недостаточностью и азотемией, которые в частности характеризует снижение объема диуреза, АМК растет в большей степени, чем падает СКФ. В этой связи АМК не всегда можно считать надежным критерием степени снижения величины СКФ, тем более, что концентрация азота мочевины в крови может расти и без падения скорости клубочковой фильтрации

Клинические признаки мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита аналогичны симптомам острого гломерулонефрита. Иногда об этой гломерулопатии свидетельствуют нефротический синдром, а также бессимптомные гематурия и протеинурия. Основанием для предположительного диагноза служат сочетание клинических симптомов и низкая концентрация комплемента в циркулирующей крови. При гистопатологическом исследовании выявляют пролиферацию мезангиальных клеток и повреждения клубочков субэндотелиальными отложениями (тип I) или отложения внутри базальных мембран клубочков (тип II).
Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит быстро приводит к острой почечной недостаточности с олигурией, к массивной протеинурии, нефротическому синдрому и изменениям в осадке мочи (гематурия и эритроцитарные цилиндры). Быстро прогрессирующему гломерулонефриту часто предшествуют заболевания неясной этиологии по клиническим признакам сходные с вирусной инфекцией.

Мембранозная гломерулонефропатия обычно проявляет себя нефроти-ческим синдромом. У некоторой части пациентов фиксируют только один симптом болезни, протеинурию. Скорость клубочковой фильтрации всех почек при мембранозной гломерулонефропатий нормальна или снижена крайне незначительно. Данные гистологического исследования свидетельствуют об утолщении стенок капилляров клубочков в результате отложения в субэндотелилальном слое иммуноглобулина G и фракции комплемента СЗ. У части больных нефропатия носит первичный характер. У других пациентов она осложняет системные заболевания: а) злокачественные новообразования; б) системную красную волчанку. Мембранозная нефропатия - нередкое следствие побочного действия некоторых лекарственных средств: антибиотиков, препаратов золота. Течение болезни характеризуют периоды спонтанных ремиссий и обострений. У 20 % больных гломерулонефропатия приводит к хронической почечной недостаточности. Иногда течение заболевания осложняет тромбоз почечных вен, который может служить причиной тромбоэмболии в других органах. Если при мембранозной гломерулонефропатий внезапно падает скорость клубочковой фильтрации всех почек, то следует заподозрить тромбоз почечных вен.

Болезнь минимальных изменений - это гломерулонефропатия, которая приводит только к нефротическому синдрому. При заболевании отсутствуют патологические изменения, которые позволяют выявить световая микроскопия и иммунофлуоресцентные способы исследования. Болезнь минимальных изменений часто сопутствует таким злокачественным заболеваниям как лимфогранулематоз и другие лимфомы. Хроническая и острая почечная недостаточность при данной гломерулонефропатий развиваются редко.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз - идиопатическое заболевание, в основе которого лежит поражение клубочков. Для него в первую очередь характерны артериальная гипертензия, почечная недостаточность и нефротический синдром. Гистологическое исследование у больных с данной нефропатией позволяет выявить слияние ножек подоцитов и сегментарный склероз клубочков. Прогрессирование фокально-сегментарного гломерулосклероза постепенно, в течение 5-10 лет, приводит к возникновению хронической почечной недостаточности.