Наследственный хронический панкреатит начинает проявлять себя соответствующими симптомами в возрастном диапазоне от 11 месяцев до 61 года. Чаше всего наследственный хронический панкреатит впервые возникает в возрасте 11 лет. Диагноз данного заболевания обычно становится окончательным в возрасте 31 года. Это наследственное заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу при неполной пенетрант-ности соответствующего гена. Пенетрантностъ (лат. penetrare - проникать) - частота проявления в популяции того или иного гена. Для больных наследственным хроническим панкреатитом характерна высокая предрасположенность к идиопатической кальцификации железы и ее злокачественной опухоли.

Голодание, и в особенности качественное белковое, - это не столько причина хронического панкреатита, сколько фактор развития атрофии ацинарных клеток железы и падения ее экзокринной функции. Аутопсия у больных квашиоркором, кроме атрофии ацинарных клеток, выявляет расширение панкреатических протоков, очаги фиброзного перерождения железы, локусы минимально выраженного воспаления и потерю железой определенного числа островков Лангерганса. По мере прогрессирования недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы в панкреатическом секрете неуклонно снижается содержание проферментов протеаз, а в паренхиме железы падает содержание зимогенных гранул, несмотря на неизменность массы секрета и содержания в нем бикарбо-натных анионов. В некоторых регионах мира (Индонезия и др.) качественное белковое голодание через действие пока неизвестных патогенетических механизмов вызывает кальцификацию поджелудочной железы при хроническом панкреатите.
Предположения о том, что хронический панкреатит представляет собой следствие обструкции выведению в просвет двенадцатиперстной кишки желчи и панкреатического секрета, не нашли своего подтверждения результатами клинико-физиологических исследований.

Синдром недостаточного кишечного всасывания у больных с хроническим панкреатитом в частности характеризует то, что низкое кишечное всасывание вследствие хронического воспаления поджелудочной железы не вызывает клинически значимой гипокальциемии и вторичной по отношению к ней остеомаляции. Это отличает падение кишечного всасывания данного генеза от снижения всасывания нутриентов из просвета кишечника при целиакии, спру и других хронических заболеваниях кишечной стенки. Кроме того, у пациентов с хроническим панкреатитом как причиной низкого кишечного всасывания обычно не развивается анемия со снижением концентрации гемоглобина в циркулирующей крови до уровня более низкого, чем 100 г/л. Дело в том, что при хроническом панкреатите обычно нет снижения абсорбционной поверхности кишечника, основной причины эндогенного голодания при кишечной мальабсорбции (синдроме недостаточного кишечного всасывания), вызывающей анемию и гипокаль-циемию. Хронический панкреатит при своем медленном прогрессировании (в течение нескольких лет) обуславливает нарастающее падение активности панкреатических ферментов в просвете поджелудочной железы.

Падение активности амилолитических ферментов приводит к росту содержания в просвете кишечника крахмала и других неабсорбируемых углеводов (сахаридов). Это повышает количество осмолей в кишечном содержимом, увеличивает его массу, снижает всасывание воды и ведет к диарее.
Повышенная активность панкреатической амилазы в сыворотке крови достоверно свидетельствует о развитии острого панкреатита, а также о хроническом панкреатите и его обострении только тогда, когда уровень активности фермента превышает верхнюю границу нормы в два-три раза.
Недостаточная активность в просвете кишечника липолитических панкреатических ферментов липазы, фосфолипазы А и холестеринэстера-зы через снижение кишечного всасывания жиров и недостаточность ли-полиза в просвете кишки приводит к диарее и стеаторее.

Низкая активность в просвете кишечника у больных хроническим панкреатитом эндопептидаз, экзопептидаз и эластазы служит причиной белкового голодания, может приводить к анемии, а также через увеличение содержания в просвете кишки неабсорбируемых осмолей вызывает осмотическую диарею. При этом недостаточность эндопептидаз, обуславливая патологически низкое всасывание витамина В^, может приводить и к пернициозной анемии.
Через 6-12 лет своего течения хронический панкреатит у одной трети больных приводит к появлению классической триады, которую составляют сахарный диабет, кальциноз поджелудочной железы и стеаторея. Вторичный сахарный диабет у больных с хроническим панкреатитом - это следствие потери поджелудочной железой определенного числа инсулин-продуцирующих клеток в результате воспалительной альтерации и реактивного фиброза.

Результаты многочисленных экспериментов, клинических исследований и аутопсий, позволяют считать ответственными за аутолиз поджелудочной железы такие компоненты желчи как желчные соли и лецитин. Фосфолипаза А - это тот фермент секрета поджелудочной железы, активность которого представляется возможным связать с приобретением смеси желчи и панкреатического секрета свойства вызывать аутолиз железы. Фосфолипаза А отщепляет от лецитина одну из жирных кислот, превращая лецитин в лизолецитин. Лизолецитин является эндогенным токсином, действие которого на ткань поджелудочной железы в эксперименте приводит к ее некрозу в морфопатогенетическом отношении схожему с некрозом железы при остром панкреатите у человека. Клеточные мембраны ткани поджелудочной железы также в избытке содержат лецитин как субстрат образования лизолецитина. После заброса желчи в панкреатические протоки и ее смешивания с панкреатическим секретом в образовавшейся смеси через активность трипсина образуется неактивная форма фосфоли-пазы А. Ее активируют желчные кислоты. Активированная фосфолипаза А образует лизолецитин из лецитина, который содержат желчь и мембраны клеток поджелудочной железы. Кроме того, в индукции аутолиза играет роль активация зимогенов (класс ферментов, к которым относится фосфолипаза А) под влиянием трипсина, активность которого в железе растет в результате прекращения нормального оттока панкреатического секрета по вирзунгову протоку. Рост активности фосфолипазы А увеличивает образование лизолецитина. Лизолецитин разрушает клеточные мембраны, активируя зимогены и фосфолипазу А. Таким образом замыкается порочный круг патогенеза. В результате концентрация лизолецитина достигает патогенно высокого уровня в большей части массы поджелудочной железы.

♦ Желчекаменная болезнь как с обтурацией общего желчного протока камнями, так и без нее
♦ Травма железы при огнестрельных проникающих ранениях живота и при его закрытых травмах
♦ Повреждения железы при плановых хирургических вмешательствах
♦ Пенетрация пептической язвы желудка в железу
♦ Гиперлипопротеинемия (семейный дефицит липопротеинлипазы и гиперлипопротеи-немия пятого типа)
♦ Гиперкальциемия
♦ Наследственный острый панкреатит как в сочетании с аминоацидурией, так и без нее
♦ Побочное действие лекарств
♦ Свинка
♦ Коксакивирус типа В
♦ Обтурация атеросклеротическими бляшками панкреатодуоденальных артерий
♦ Циркуляторная гипоксия железы вследствие системного васкулита (системная красная волчанка, узелковый периартериит)
♦ Тромбоз при тромбоцитопенической тромбогемолитической пурпуре
♦ Болезнь Бехчета
♦ Опухоли поджелудочной железы
♦ Метастазы в железу злокачественных опухолей другой локализации
♦ Опухоли поджелудочной железы
♦ Глистные инвазии
♦ Отравление ядом скорпиона
♦ Гипотермия
♦ Идиопатический панкреатит

У большей части больных с острым панкреатитом он представляет собой осложнение желчекаменной болезни. Полагают, что естественное сообще-ние между общим желчным и панкреатическим протоками, а также обту-рация общего желчного протока желчным камнем на уровне стенки двенадцатиперстной кишки служат причинами заброса эюелчи в панкреатические протоки как инициирующего момента острого панкреатита у пациентов с хроническим калькулезным холециститом. Смесь эюелчи и секрета поджелудочной железы, воздействуя на ее паренхиму, индуцирует цитолиз ее клеточных элементов и стромы (аутолиз, аутодигестия поджелудочной железы).

Панкреатит, воспаление поджелудочной железы, бывает острым и хроническим. В большинстве случаев (85-90 %) острый панкреатит подвергается обратному развитию без хирургического лечения и интенсивной терапии. Если острое воспаление поджелудочной железы приводит к распространенной альтерации стенок микрососудов поджелудочной железы, то кровь выходит в интерстиций органа со всеми своими форменными элементами. В таком случае говорят о развитии геморрагического панкреатита.
Наиболее распространенной гипотезой патогенеза острого панкреатита является теория самопереваривания (аутодигестии) поджелудочной железы. Согласно данной гипотезе, протеолитические ферменты железы (трипсиноген, хемотрипсиноген, проэластаза и неактивная форма фосфо-липазы А) активируются в поджелудочной железе, а не в просвете кишечника. Факторами активации панкреатических протеаз в самой железе считают эндо- и экзотоксины, вирусные инфекции, ишемию, травму железы и другие этиологические факторы острого панкреатита (табл. 26.1). Активированные протеазы теперь уже сами выступают факторами активации проферментов. Активированные проферменты поджелудочной железы, и трипсин в особенности, переваривают клеточные мембраны и вызывают протеолиз, что приводит к эмиграции крови в интерстиций (геморрагический панкреатит), обуславливает отек, а также коагуляционный и жировой некроз стромы железы и ее дифференцированных клеток. Деструкция клеток железы обуславливает еще большее высвобождение в ней активированных ферментов, что усиливает аутодигестию. Через ау-тодигестию поврежденная железа становится источником массивного высвобождения кининов-вазодилятаторов. Аутодигестия железы приводит к ее первичной альтерации как индуктору воспаления в железе. Во многом через вторичную альтерацию при воспалении аутодигестия выходит за пределы железы и повреждает прилежащие ткани. Распространенный очаг воспаления при панкреатите служит причиной системной воспалительной реакции и септического шока.

Известно, что перитонеальный диализ как средство элиминации с поверхности брюшины флогогенов-цитокинов в качестве эндогенных токсинов, а также как блокада вагальных рефлексов в афферентном звене (устранение механического раздражения чувствительных нервных окончаний пе-ритонеального рецепторного поля) подвергает системные расстройства кровообращения у больных с острым панкреатитом обратному развитию.
У 60 % больных с острым панкреатитом развивается явная или скрытая дыхательная недостаточность. У 20 % больных возникает острая почечная недостаточность. Острая почечная недостаточность у больных с острым панкреатитом обычно представляет собой следствие критического несоответствия объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла. При этом опасное увеличение емкости сосудистого русла связывают с ростом содержания в циркулирующей крови цитокинов-флогогенов (альфа-фактор некроза опухолей, интерлейкины и др.), раскрывающих арте-риоло-венулярные анастомомозы, дилатирующих артериолы и снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление, кининов-вазоди-лятаторов, фракций системы комплемента, расширяющих микрососуды и других иммунорегуляторов и медиаторов воспаления в качестве эндогенных токсинов.
При достижении вторичной альтерацией при остром панкреатите соответствующей протяженности острый панкреатит через гиперцитоки-нию становится причиной системной воспалительной реакции и множественной системной недостаточности, а также может приводить к септическому шоку, нарушения системного кровообращения при котором обостряет плазмопотеря в массив тканей, некробиотически измененных как в самой железе, так и в ретроперитонеальном пространстве. Множественная системная недостаточность у больных острым панкреатитом часто проявляет себя в первую очередь респираторным дистресс-синдромом взрослых.