Портальная гипертензия, сохраняющаяся в течение недель или месяцев, ведет к расширению коллатералей, по которым кровь продвигается из внутренних органов в обход воротной вены и печени к сердцу. Некоторыми направлениями коллатерального кровотока вследствие портальной гипертензии являются:
♦ прямо из воротной вены вдоль желудка вверх по пищеводу в направлении к анастомозам с межреберными венами;
♦ по сосудистой сети части селезенки, находящейся между диафрагмой и задней стенкой полости живота;
♦ по пупочной вене.
Прохождение значительного объема крови в обход печени обуславливает транзиторный патологический рост концентрации в крови глюкозы вскоре после приема пищи. Затем концентрация глюкозы снижается вследствие падения образования гликогена в печени из-за низкого числа нормальных гепатоцитов и шунтирования крови, содержащей глюкозу, в обход клеток печени, образующих гликоген. Кроме того, шунтирование крови в обход печени служит одной из причин возрастания содержания в крови аминокислот из-за снижения фракции их пула в циркулирующей крови, утилизируемой для синтеза белков и глюконеогенеза в гепатоцитах.

Коллатеральный кровоток по венам пищевода при портальной гипер-тензии обуславливает их характерные расширения, которые называют ва-рикозами. Вены пищевода локализованы в его подслизистом слое, где соединительно-тканные образования практически не ограничивают их ди-латации вследствие портальной гипертензии. Диаметр расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией достигает 8 мм. Варикозные расширения образуются, когда давление в воротной вене становится большим, чем 20 мм рт. ст. При повышении давления в воротной вене до уровня более высокого, чем 35 мм рт. ст., возможны разрывы вен пищевода в местах их варикозных расширений и их следствие, массивная кровопотеря.
Портальная гипертензия как патологическое состояние аномально высокого сосудистого сопротивления на пути крови от внутренних органов в печень и дальше к сердцу вызывает застой крови в соответствующих органах, который увеличивает их размеры и массу. В частности растут размеры и масса селезенки, то есть развивается спленомегалия.

Застой крови и патогенно высокое давление крови в органе могут служить причиной тромбоза ее сосудов и инфаркта селезенки. В результате застоя крови в селезенке происходит избыточная активация находящихся в ней клеток системы мононуклеарных фагоцитов организма. Патогенно избыточное число активированных макрофагов селезенки обуславливает повышенный уровень деструкции в ней тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов. В результате содержание тромбоцитов в циркулирующей крови может снизиться от нормальной величины, составляющей 190-405109/л, до в два раза меньших значений. Общее содержание лейкоцитов в крови при спленомегалии, связанной с портальной гипертензией, обычно находится на уровне более низком, чем 3,8109/л. Это В ОСНОВНОМ связано с падением числа циркулирующих с кровью полиморфонуклеаров.
Портальная гипертензия может обуславливать тромбоз мезентериаль-ных сосудов как причину непроходимости кишечника, некроза стенки кишки и перитонита.

Кроме тромбоза относительно крупных мезентериальных сосудов, портальная гипертензия служит причиной тромбоза мелких мезентериальных венул, что препятствует всасыванию из просвета кишечника и нарушает его моторику. Отчасти нарушения моторики и всасывания у больных с циррозом и портальной гипертензией могут быть связаны с отеком стенок кишечника.
Печеночная синусоида - это капилляр, стенки которого обладают наибольшей проницаемостью среди всех других микрососудов организма. Около 0,3 % массы крови, поступающей в синусоиды печени, уходит из их просвета в интерстиций. Величина данного показателя в скелетных мышцах находится на уровне 0,01 %. Любое увеличение гидростатического давления крови в синусоидах печени повышает ультрафильтрацию из их просвета и лимфооток из паренхимы печени. При этом лимфоотток может стать столь интенсивным, что начинается фильтрация лимфы через капсулу печени в брюшную полость. Причина фильтрации лимфы - это преобладание образования лимфы над объемной скоростью ее тока по сосудам в печени как фактор роста гидростатического давления в просвете лимфатических сосудов. В результате фильтрации лимфы через капсулу печени в брюшной полости накапливается асцитическая жидкость, которая содержит белок, образуемый гепатоцитами (около 30 г/л). При этом концентрация белка в жидкости преобладает над его содержанием в плазме крови, так как лимфа оттекает из основного локуса синтеза протеинов в организме, то есть из печени.
Через действие аналогичного механизма портальная гипертензия повышает формирование лимфы в стенке кишечника и ведет к ее фильтрации в брюшную полость. Лимфа, оттекающая от стенки кишечника, содержит в большом количестве липиды, поступившие в лимфу в ходе кишечного всасывания. Это обуславливает преобладание содержания липи-дов в асцитическои жидкости над их концентрацией в плазме крови, что особенно выражено сразу после приема пищи.

Сразу же после выявления желтухи или гипербилирубинемии следует выяснить, содержание какого билирубина преимущественно возросло в плазме крови. Отсутствие билирубина в моче свидетельствует, что гипербилирубинемия обусловлена ростом концентрации в плазме крови непрямого билирубина. Неконъюгированный билирубин, будучи связанным с альбумином, при нормальной клубочковой фильтрации не попадает в ультрафильтрат, а значит и в конечную мочу. При гипербилирубинемии, обусловленной повышенным содержанием в плазме крови неконъюгированного билирубина, 80-85 % общего содержания билирубина в плазме составляет непрямой билирубин, что определяют, используя реакцию Ван-ден-Берга. Следует заметить, что при использовании жидкостной хромотографии эта величина возрастает до 96 %. Считают, что гипербилирубинемия в основном обусловлена возрастанием концентрации в крови прямого билирубина, если более 50 % билирубина, который содержит сыворотка, - это прямой билирубин, то есть моно- и диглюкурониды билирубина.

Желтуха (иктеричность) - желтое окрашивание кожи или склер, обусловленное их пигментацией билирубином при его патологически высоком содержании в крови (гипербилирубинемия). Прежде всего гиперби-лирубинемия приводит к иктеричности склер, так как они содержат много эластина, обладающего высоким сродством к билирубину.
У здорового человека содержание билирубина в плазме крови варьирует от 3 мг/л (5,1 мкмоль/л) до 10 мг/л (17 мкмоль/л). Большая часть билирубина, который в норме содержит кровь, - это неконъюгированный (несвязанный) билирубин, который в плазме крови находится в соединении с альбумином. Такой нерастворимый в воде билирубин называют непрямым, так как в прямую реакцию Ван-ден-Берга в водной среде вовлечен только водорастворимый прямой (конъюгированный, связанный) билирубин. Большинство врачей легко выявляют желтуху при осмотре больного, когда содержание билирубина в крови выше, чем 20-25 мг/л (34-42 мкмоль/л). По мере нарастания гипербилирубинемии кожа становится зеленоватой из-за окисления билирубина с образованием биливердина. Окисление прямого билирубина идет быстрее. Поэтому зеленоватый оттенок кожа чаще приобретает при преимущественном росте содержания в плазме крови прямого билирубина.

У небольшой части больных, и особенно у детей, холестатический синдром представляет собой результат врожденного дефицита молекулярных переносчиков желчных кислот на уровне печеночных синусоид и желчных канальцев (капилляров) или какого-либо другого генетически детерминированного дефекта анионной помпы стенки желчных капилляров. Примером могут служить синдромы Байлера и Аладжилля. При синдроме Аладжилля холестаз сочетается с такими врожденными аномалиями как деформация дуг позвонков и стеноз легочной артерии.
Известно, что эстрогены снижают уровень экскреции как желчных кислот, так и связанного билирубина. Если беременным назначают препараты на основе эстрогенов, то может развиться холестатический синдром. Ведущее звено его патогенеза - это рост под влиянием эстрогенов проницаемости для желчных кислот стенок желчных канальцев. В результате гепатоцит не может посредством активного транспорта создать градиент концентрации желчных кислот между своим цитозолем и просветом желчного канальца.

Приобретенные расстройства активного транспорта анионов через стенку желчных капилляров - более редкие причины холестаза и крайне редко приводят к холестатическому синдрому, который сохраняется в течение нескольких дней, как это бывает при механическом препятствии выведению желчи в просвет кишечника.
Наиболее частая причина механической обструкции желчевыведению, требующей хирургической коррекции, - это камень желчного пузыря, закупоривший общий желчный проток. Чаще всего камень закупоривает проток в его наиболее узкой и наименее растяжимой части, находящейся в стенке двенадцатиперстной кишки. В результате происходит дилатация проксимальной части общего желчного протока, которую можно выявить при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании. Одновременно может расшириться желчный пузырь. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография печени позволяют выявить характерное для механического препятствия выведению желчи расширение внутрипеченочных желчных протоков.

В клинической практике о холестатическом синдроме чаще всего свидетельствуют желтуха и рост активности в плазме крови фермента щелочной фосфатазы, синтез которой в печени растет вследствие холестаза. Если, кроме того, происходит осветление стула, а из мочи исчезает уробилиноген, то развитие холестатического синдрома сомнений вызывать не должно.
После выявления у больного холестатического синдрома необходимо исключить или установить механическое препятствие выведению желчи в просвет кишечника (обтурация камнями при желчно-каменной болезни, сдавление или заращение желчевыводящих путей вследствие опухолей печени и поджелудочной железы, стриктура другого происхождения на каком-либо уровне выведения желчи в просвет кишечника и др.), которое может служить показанием к оперативному вмешательству. Известно, что желчные протоки диаметром более 1 мм обладают исключительной способностью к растяжению под влиянием роста давления в них желчи, связанного с холестазом. В результате растяжения канальцев такого диаметра может возникнуть увеличение объема всей печени. Обычная причина роста массы печени данного происхождения - это обструкция желчевыводящих путей, которая может служить показанием к хирургическому лечению.

Холестаз (холестатический синдром) - патологическое состояние организма вследствие падения объемной скорости продвижения желчи по жел-чевыводящим путям, которое обуславливает сниэюение секреции желчных кислот и экскреции билирубина в просвет кишечника и аккумуляцию составляющих желчи в циркулирующей крови.
В плазме крови и печени содержится фермент лецитин-холестерин-ацилтрансфераза (ЛХАТ), который участвует в превращении свободного холестерина в его этерифицированную форму. Повышение содержания свободного холестерина в сыворотке крови при снижении в ней концентрации этерифицированного холестерина у больных с холестазом предположительно связано со снижением образования ЛХАТ печенью. Снижение продукции ЛХАТ связано с появлением в сыворотке крови у больных с холестазом необычного липопротеина низкой плотности, который называют липопротеином X.