Низкая концентрация ионизированного кальция в плазме крови служит стимулом для секреции паратиреоидного гормона. Повышенная секреция паратиреоидного гормона у больных с хронической почечной недостаточностью лежит в основе синдрома вторичного гиперпаратиреоза. Паратиреоидный гормон стимулирует активность остеокластов, что увеличивает резорбцию кальция и фосфатов из костной ткани. Потеря костной тканью кальции фосфата, которую усиливает ацидоз вследствие почечной недостаточности, приводит кренальной остеодистрофии, при которой образование множественных костных кист обуславливает частые переломы костей.
У небольшого числа больных высокая секреция паратиреоидного гормона сохраняется и после устранения почечной недостаточности пересадкой почки. Это патологическое состояние называют третичным гиперпа-ратиреозом. Для него характерны остеодистрофия и высокое содержание ионизированного кальция в плазме крови. Третичный гиперпаратиреоз у некоторых больных устраняют резекцией паращитовидных желез. В основе синдрома лежит извращение регуляции секреции гормона паращитовидных желез, основанное на принципе положительной обратной связи. При этом секреция гормона продолжает оставаться аномально высокой, несмотря на снижение концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови.

Патологическое состояние вследствие механического препятствия выведению мочи и связанной с ним постренальной почечной недостаточности называют обструктивной уропатией.
Механическое препятствие нормальному выведению мочи может возникать на уровне мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, одного или двух мочеточников. Его обычно обуславливают:
♦ сдавление опухолью, которая является результатом клеточного роста в тканях, не составляющих мочевыводящие пути;
♦ сужение их просвета вследствие фиброзных изменений в тканях, окружающих мочевыводящие пути;
♦ обтурация мочевыводящих путей опухолями, по происхождению связанными с мочевыводящими путями;
♦ закупорка мочевыводящих путей почечными камнями;
♦ обтурация сгустком крови;
♦ нарушения регуляции тонуса сфинктеров, стенок мочевого пузыря (нейрогенный пузырь) и мочеточников, связанные с патологической болью, передозировкой адреномиметиков и действием криминальных наркотиков.

У мальчиков нередкой причиной обструкции нормальному мочеиспусканию могут быть задние клапаны мочеиспускательного канала. Более редкие причины обструкции - клапаны мочеточников, а также уретеро-целе, то есть мешковидная дилатация терминальной части мочеточника, выбухающая в просвет мочевого пузыря вследствие врожденного стеноза устья мочеточника.
Обструкция мочеточников резко повышает давление в мочеточниках, почечной паренхиме и канальцах нефронов. Затем при длительной обструкции давление в мочеточниках возвращается на исходный уровень.
Через 15 мин после обструкции мочеточника объемная скорость кровотока в почке, мочевыведение из которой заблокировано, возрастает на 40-50 %. Этот рост кровотока связан с падением почечного сосудистого сопротивления. В дальнейшем за несколько дней объемная скорость кровотока падает до уровня значительно более низкого, чем нормальный. Это двухфазное изменение кровотока связывают с реакцией роста образования в паренхиме почек простагландинов-вазодилятаторов (простациклин и др.), которую сменяет интенсификация синтеза простагландина-вазо-констриктора тромбоксана.

Под влиянием обструкции падает скорость клубочковой фильтрации, которую снижают: а) рост давления жидкости в просвете канальцев неф-рона как причина падения градиента давлений, обуславливающего фильтрацию в клубочках; б) рост почечного сосудистого сопротивления вследствие высокого уровня образования в почках простациклина.
Если в течение недели обструкцию мочевыведению устраняют, то функции почек восстанавливаются полностью. При большей длительности обструкции возможна потеря почками некоторых из своих функций, несмотря на возвращение скорости клубочковой фильтрации на исходный уровень. После прекращения обструкции, которая длилась шесть недель, скорость клубочковой фильтрации возрастает лишь умеренно, на 10-20 мл в мин. Длительная обструкция выведению мочи приводит к несахарному мочеизнурению как результату падения концентрационной способности почек и ареактивности тубулярных эпителиоцитов к действию антидиуретического гормона. Кроме того, тубулярный эпителий во многом лишается своих функций, обеспечивающих нормальные синтез в почках аммиака и секрецию протонов в просвет канальцев нефрона. В результате развивается почечный канальцевый ацидоз.

Прекращение продвижения жидкости по мочевыводящим путям и рост давления в их просвете, повреждающий защитные иммунные системы ка-нальцевого эпителия, предрасполагает к инфекциям мочевыводящих путей и почек, которые могут быть причинами некроза почечных сосочков.
После прекращения обструкции наступает полиурия, то есть аномально усиленное выделение мочи. Выделяют следующие ее причины:
♦ осмотический диурез в силу необходимости для организма выделять те осмоли, которые были задержаны во внутренней среде в результате обструкции выведению мочи;
♦ патологический рост содержания в организме натрия и объема внеклеточной жидкости как причина интенсификации натрийуреза и выведения мочи;
♦ падение реабсорбционной способности почек как причина патологически усиленного натрийуреза;
♦ нефрогенное несахарное мочеизнурение, то есть снижение физиологической реакции на действие антидиуретического гормона.
Если полиурия как результат обструктивной уропатии приобретает патологический характер, то она приводит к падению объема внеклеточной жидкости, гипернатриемии (результат избыточного водного диуреза) и обуславливает гипокалиемию.

В ответ на гипоальбуминемию растет синтез альбуминов в печени. Так как одновременно с увеличением образования альбуминов растут их потери с мочой, то компенсаторная реакция интенсификации синтеза данных белков не предотвращает гипоальбуминемии и отеков. В результате, несмотря на возрастание образования альбуминов печенью в четыре раза, их содержание в плазме крови падает до уровня более низкого, чем равный 25 % нормального. Хотя назначение больным диеты с высоким содержанием субстратов синтеза альбуминов увеличивает их образование в печени, такая диета из-за высокого уровня потерь протеинов с мочой не предотвращает гипоальбуминемии.
Второй, кроме интенсификации синтеза альбуминов, реакцией компенсации гипоальбуминемии является торможение их катаболизма.
Потерю некоторых белков с мочой (эритропоэтин, иммуноглобулины G) организм не может компенсировать путем интенсификации соответствующего белкового синтеза. В результате нефротический синдром приводит к анемии (следствие потерь эритропоэтина), приобретенному иммунодефициту как результату потерь во внешнюю среду иммуноглобулинов G, а также эндокринопатиям, которые развиваются из-за потерь с мочой протеинов переносчиков гормонов.

Состав плазмы крови при нефротическом синдроме претерпевает существенные изменения. Патологические сдвиги состава плазмы крови связаны с функциями белков, теряемых с мочой, и природой белков, концентрация которых в крови растет в ответ на гипоальбуминемию. Онко-тическое давление плазмы крови у больных с нефротическим синдромом падает из-за того, что общее число осмолей, которые удерживаются преимущественно в сосудистом русле, снижается из-за гипоальбуминемии. При этом число осмолей не восстанавливается ростом концентрации в плазме крови белков с молекулами по размерам большими, чем молекулы альбуминов. В результате падения онкотического давления плазмы крови в соответствии с уравнением Старлинга на системном уровне увеличивается поступление ультрафильтрата в интерстиций, что вызывает отеки. Кроме того, отеки возникают как результат увеличения обьема внеклеточной жидкости. Объем внеклеточной жидкости у больных с нефротическим синдромом растет из-за ареактивности почек к действию предсерд-ного натрийуретического пептида, а также в результате патологических изменений почечной паренхимы при заболеваниях, вызывающих нефро-тический синдром.

В клинико-биохимическом отношении нефротический синдром характеризуют:
♦ суточные потери белка с мочой, не меньшие, чем 3,5 г/1,73 м2 площади тела;
♦ снижение концентрации альбумина в крови (гипоалъбуминемия), о котором свидетельствует концентрация альбумина в ее сыворотке меньшая, чем 30,0 г/л;
♦ отеки вследствие падения коллоидно-осмотического давления плазмы крови, обусловленного гипоалъбуминемией (у части больных могут развиться анасарка и асцит);
♦ рост концентрации в крови холестерина, гиперхолестеринемия, то есть концентрация холестерина в крови утром натощак большая, чем 2 г/л.

Многочисленные клетки, ткани и органы синтезируют и секрети-руют белки, циркулирующие с кровью. Тем не менее, основную массу протеинов, циркулирующих с кровью, составляют белки, образуемые печенью, и именно они теряются с мочой при нефротическом синдроме. Действие неизвестного регуляторного механизма, стимулами для которого предположительно являются гипоальбуминемия и (или) падение онкотического давления плазмы крови, резко повышает синтез белков печенью в ответ на потери с мочой альбуминов и других белков при нефротическом синдроме. В результате уже через несколько дней после возникновения нефротического синдрома возрастает масса печени. При этом в печени растет как образование белков, теряемых с мочою (альбумин, трансферрин), так и синтез тех протеинов, которые не попадают в состав ультрафильтрата почечных клубочков (аполипопро-теины В, Е, фибриноген и др.). Для усиления образования белков печенью в гепатоцитах усиливается транскрипция генов ключевых ферментов синтеза протеинов, то есть возрастает реализация генетической информации на первом этапе, который состоит в биосинтезе информационной рибонуклеиновой кислоты на матрице дезоксирибонуклеино-вой кислоты. На данном транскрипционном уровне растет образование альбумина, трансферрина и других белков. На посттранскрипционном уровне, то есть вне зависимости от уровня биосинтеза соответствующей информационной рибонуклеиновой кислоты, при нефротическом синдроме увеличивается образование аполипопротеинов В и Е и других веществ.

Нефротический синдром как патологическое состояние организма -это следствие потерь с мочой белков плазмы крови со средними размерами молекул и реакции систем поддержания гомеостазиса на снижение их концентрации в плазме крови
Нефротический синдром возникает в результате сниженной способности клубочковых фильтрационных барьеров не пропускать в состав ультрафильтрата и конечной мочи белки плазмы крови с молекулами промежуточной массы (40-200 килодальтонов). Другие белки с молекулами большей массы не проходят через клубочковый барьер, несмотря на значительные повреждения клубочков. Белки, которые теряются с конечной мочой при нефротическом синдроме, - это альбумины, иммуноглобулины, белки с функциями факторов свертывания крови, эритропоэтин, другие гормоны, а также протеины, связывающие и переносящие гормоны в циркулирующей крови. Потеря данных протеинов и рост синтеза печенью определенных липопротеинов и белков представляют собой ведущие звенья патогенеза нефротического синдрома.